Angaben zur Person

Nachname*

*

Vorname*

*

Namen der Erziehungsberechtigten / gesetzlichen Vertreter

Geburtsdatum*

*

Geschlecht*

Keine Angabe weiblich männlich divers*

Strasse*

*

Hausnummer*

*

PLZ*

*

Ort*

*

Rufnummer (inkl. Vorwahl)*

*

Mobilfunknummer*

*

E-Mail-Adresse (Wird zur Bestätigung benötigt)*

*

Angaben zu Ihrem aktuellen positiven PCR-Test

Geben Sie das Datum ein, an dem der PCR-Test durchgeführt wurde*

*

Waren Sie zum Zeitpunkt der Testung in Quarantäne?*  

Ja*Nein*

Angaben zu Ihrer Gesundheit

Sind Symptome (wie Fieber, Husten, Schnupfen, Halsschmerzen, Abgeschlagenheit, Geruchs- oder Geschmacksverlust, Übelkeit, Durchfall) bei Ihnen aufgetreten?* 

Ja*Nein*

Falls ja, welche Symptome?

An welchem Datum traten die Symptome das erste Mal auf?

Sind Sie im Krankenhaus?*

Ja*Nein*                

Falls ja: Welches Krankenhaus? 

Seit wann?

Angaben zu Ihren Impfungen und zu früheren SARS-Cov-2 Infektionen

Haben Sie bereits eine oder mehrere Covid-19 Impfungen erhalten?*

Ja*Nein*

Falls ja: Bitte für alle Impfungen angeben:

1. Impfung

1. Impfstoff

2. Impfung

2.Impfstoff

3. Impfung

3. Impfstoff

4. Impfung

4. Impfstoff

* a) Comirnaty (BioNTech/Pfizer), b) Spikevax (Moderna), c) Vaxzevria (AstraZeneca), d) Covid-19 Vaccine Janssen

Frühere Infektionen mit SARS-CoV-2?*

Ja*Nein*

Hatten Sie schon einmal eine mit einem PCR-Test nachgewiesene Infektion?*

Ja*Nein*

Wenn ja: Bitte geben Sie das Datum der PCR-Testung an

Sind Sie in einer medizinischen -/ Pflegeeinrichtung beschäftigt?*   

Ja*Nein*

Falls ja, welche Art von Tätigkeit: 

 Zuletzt vor Ort am:

Angaben zu Ihren Kontaktpersonen:

Damit das Gesundheitsamt eine Einschätzung zu dem Verbreitungsrisiko vornehmen kann, machen Sie nun bitte Angaben zu Ihren Kontaktsituationen. Es geht um den Zeitraum: 2 Tage vor dem Symptombeginn oder 2 Tage vor der Testdurchführung bis zur eigenen Absonderung.  

Hatten Sie in diesem Zeitraum Kontakte zu Einrichtungen für ältere oder behinderte Menschen?*

Ja*Nein* 

Falls ja:  Welche Einrichtung?

Hatten Sie in diesem Zeitraum Kontakte zu Krankenhäusern oder anderen medizinischen Einrichtungen?*

Ja*Nein*

Falls ja: Welche Einrichtung?

Haben Sie in diesem Zeitraum eine Schule oder einen Kindergarten besucht oder waren Sie dort tätig?*

Ja*Nein*

Falls ja: Welche Schule oder Kindergarten?

Falls ja: Welche Klasse / Gruppe? 

Waren Sie in diesem Zeitraum auf Veranstaltungen oder in Einrichtungen, bei denen viele Personen eng zusammengekommen sind?*

Ja*Nein*

Falls ja: Welche?

Waren Sie in diesem Zeitraum auf Reisen (In- oder Ausland)?*

Ja*Nein*

Falls ja: Wo waren Sie?

Datenschutz** Ich wurde auf die Datenschutzerklärung sowie auf die Informationspflichten gemäß Artikel 13 der DS-GVO hingewiesen.

(Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder)